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五神汤与四妙勇安汤异同辨

17-11-07 16:24 来源:中国中医药报 编辑:张玉芳

  原标题:五神汤与四妙勇安汤异同辨

  四妙勇安汤与五神汤都是外科治疗阳证疮疡的常用方,大剂金银花为主药,清热解毒力强,也被后世广泛用于多种疾病,但是两者的立方之意以及主治病症有很大区别,加减使用也不同,下面就从几个角度来探讨两方的异同点。

  四妙勇安汤

  多数医家认为本方出自《华佗神医秘传》,主治脱骨疽,原书描述“此症发于手指或足趾之端,先痒而后痛,甲现黑色,久则溃败,节节脱落”,而在清·鲍相璈收录的《验方新编·卷二》中对本方所治之症进行了更加详尽的描述“此疽生手、足各指或云只生手足第四指者是,或生指头,或生指节、指缝。初生或白色痛极,或如粟米起一黄泡,其皮或如煮熟红枣,黑色不退,久则溃烂,节节脱落,延至手足背腐烂黑陷,痛不可忍”,后世根据此描述将本方广泛用于糖尿病足、血栓闭塞性脉管炎、动脉粥样硬化症的毒热壅盛期。两书所载剂量相同:“金银花三两,玄参三两,当归二两,甘草一两,水煎服”,方后都强调“连服十剂”,此处的“十”,当为泛指,强调本方当较长时间连续服用。原书并没有方义的解析,但是根据用量及主治,将金银花清热解毒视为君,玄参为臣,增强其清热之力,又可滋阴,防热毒伤阴之弊,当归活血养血为佐,既能引药入血,又畅血脉,甘草和中解毒为使,后世将本方定位为药少量大力专,且需连续服用。

  五神汤

  本方在清代陈士铎的《洞天奥旨·骨痈》篇中用于治疗湿热蕴蒸导致的多骨痈,《辨证录·卷十三·多骨痈门一则》中也出现本方:茯苓(一两),车前子(一两),金银花(三两),牛膝(五钱),紫花地丁(一两),水煎服。清·邹岳所著的《外科真诠·委中毒》也提到本方,治疗湿热凝结导致的委中毒,药物组成与前书相同,但未列出药物剂量及煎服法。后世对本方的出处看法较为统一,皆遵从陈士铎《洞天奥旨·骨痈》篇的论述。《洞天奥旨》阐述本方所治病的病因是由于过食生冷寒凉之物损伤脾胃,导致脾胃运化失司,痰湿内生,日久蕴而化热,湿热熏蒸,蕴结成毒,毒火流窜,蕴脓腐骨而成骨痈,总为本虚标实之证,以五神汤“利其湿热而不伤耗气血”,《辨证录》中讲本证是由于湿热之证失治误治后导致“湿壅而添热,热盛而化骨,日久迁延卧床而不能起”,治当“利其湿,清其热,而主之补气补血之药,不必消骨而骨自消”,《外科真诠》述本方所治证的病因是:“胆经积热流入膀胱壅遏不行”,而成“湿热凝结”之证,可以看出本方是以清热解毒,分解湿热为主,兼以顾护气血。书中的“多骨痈”在后世鲜为论述,根据原书描述的症状及发病特点,常将本病归于“附骨疽”、“委中毒”范畴。

  两方主治证有异同

  四妙勇安汤原方主治脱疽,主以肢端缺血性坏死、趾节脱落为特征,是针对慢性血管疾病,其病因病机是以脾气不健,肾阳不足,又加外受寒湿,寒湿之邪入侵,血脉阻塞,气血不达四末,日久化热,热盛肉腐,最终致筋烂骨枯,节节脱落,本方常于本病的湿热毒盛期使用,治以清热利湿、活血化瘀为主,多见患肢潮红胀痛,肢体沉重,或游走性血栓性浅静脉炎,或者肢端溃疡,轻度坏疽,红肿热痛,病位在血脉。

  五神汤原方主治附骨疽,《中医外科学·无头疽》讲述附骨疽病因为热病后期余邪未尽,深窜入里,留于筋骨,气血不和而发,或者外伤后凝血壅滞复感毒邪,亦或体虚寒湿内侵,郁而化热酿脓,初期以湿热壅阻为主时用本方清热利湿通络为主,可见本方所治证以湿热蕴毒为主,气血不足为本,治疗主在利湿热,解热毒,根据《内经》“急则治其标,缓则治其本”的治疗原则,可知本方适用于附骨疽、委中毒的急性期发作期,以湿热壅阻为主,后期当兼以益气生血。病位在组织间隙。

  两方的主治病症不同,是因为所针对的病理因素以及病位不同,四妙勇安汤以清热活血为主,病位在血分,在血脉;五神汤更重清热利湿,病位偏气分,偏组织间隙。

  君药金银花作用有侧重

  两方虽然都被广泛用于临床多种疾病当中,主药也都为大剂量的金银花,但是所治症状仍有区别。

  君药金银花:《洞天奥旨·卷四·疮疡用金银花论》中对金银花的使用进行了特别论述:“其毒之至者,皆火热之极也。金银花最能消火热之毒,而又不耗气血,故消火毒之药,必用金银花也”。“盖此药为纯补之味,而又善消火毒”。《中药学》中列本药为清热解毒第一药,性寒,味甘,入肺、心、胃经,后世有“疮家圣药”之美誉。

  四妙勇安汤:证常兼见面暗,可不兼有明显口渴,或者饮不解渴,纳尚可,大便调或略干,眠差,舌质可见暗红或有瘀点瘀斑,苔薄白,脉数或结、或涩,或细等,方中佐当归辛、甘之性,归肝、心、脾经,玄参甘、苦、微寒,两者共凉血活血,养血清热,一味生甘草也有清热调和之效。若是舌红脉数、大渴等热象较为明显时可加大清热的力量,佐加白虎汤或五味消毒饮等清热之剂;若是创口瘀暗,舌暗脉涩等血瘀之象较为明显时可以佐桃红四物汤、血府逐瘀汤等活血之品;且对于很多动静脉病变可以加用毛冬青一味,加强清热利湿、活血化瘀之效,总之其针对的病理因素是热与瘀。

  五神汤:证常兼见口渴喜饮,眠差梦多,甚至烦躁,大便常见干燥,小便黄赤,舌红降,暗红,苔厚腻,黄腻,脉象可见弦缓,滑,亦可沉,方中紫花地丁性寒,味苦、辛,助其清热解毒,凉血消肿为臣,常用剂量为30克;茯苓健脾利湿,车前子清利下焦湿热共为佐使之药,常用剂量30克;牛膝苦、甘、酸、平,归肝、肾经,具有补肝肾、强筋骨及逐瘀通经之效,增强全方补益之力为使,常15克,全方补泻兼施,以泻为主,清透与渗下同施,共收热毒清,湿热去的目的,若是舌质红降明显,热毒较重,可适当加大清热解毒之力,既可以药量上调整,也可以合并五味消毒饮、仙方活命饮,苔厚腻这也可适当加以运脾之枳术丸、化痰湿之二陈汤等,若是热毒耗气而出现乏力,伤口就不愈合之气血不足之象,可适当加以益气养血之力,生黄芪有很好的托毒外出之效,或可选用透脓散、补中益气汤等增强益气透邪之力,针对的主要病理因素是热与湿。

  现代药理研究

  现代药理研究证实四妙勇安汤中当归除抗炎、抗氧化外,其中的有机酸类可清除自由基,提高抗氧化酶活性,对血管具有保护作用,全方具有抗炎、稳定斑块和降脂,保护血管、改善血液流变学,抗凝、抑制血栓形成,促纤溶等作用。

  五神汤中紫花地丁有良好的抗氧化活性和抑菌、杀菌作用,且对肝炎病毒、艾滋病毒均有一定的抑制作用,还能抑制肿瘤活性,其内含有的微量元素还能增强细胞免疫功能。临床对于淋证、痹症、丹毒、慢性盆腔炎、骨髓炎等湿热化毒病症均有广泛应用。

  两方皆广泛用于临床多种热毒内盛的疾病,皆以大剂量金银花清热解毒为君,但是四妙勇安汤偏重热毒血瘀证,病理因素是热毒与瘀血,除用于脱疽外,临床可还可用于治疗多种血脉病变。五神汤偏重气分,多用于治疗病位在组织间隙的湿热壅阻病症,治以清热利湿为主,兼以扶正,金银花清热解毒为主,紫花地丁、车前子、茯苓辅以清热利湿,一味牛膝补肝肾,全方泻中有补,降中有升。临床使用时需要根据病症部位、病理因素进行合理选择。(吕小琴)

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