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柴胡桂枝干姜汤治验

17-09-30 15:42 来源:中国中医药报 编辑:张玉芳

  柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》147条,原文曰:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”国医大师梅国强教授主编的《伤寒论讲义》认为:此条文主要阐述“少阳兼水饮内结的证治”,而柴胡桂枝干姜汤功在“和解少阳,温化水饮”。伤寒大家刘渡舟教授所著《伤寒论通俗讲话》指出“此证是为胆热而脾寒,故治应清少阳之热,兼温太阴之寒,用柴胡桂枝干姜汤。”验之于临床,典型少阳兼水饮内结者并不多见,而以胆热脾寒为辨证之纲,却屡获良效,今举治验二则如下:

   案一:

  患者陈某,男,75岁,2017年3月初诊。诉“口干多饮1年余”,1月前在某医院住院行全面检查治疗,排除糖尿病等器质性病变,但治疗却未收寸功。现口干,夜间为甚,需频频饮水方可缓解,伴口苦,双下肢逆冷,一年四季均如此。纳可,大便不成形,夜眠欠佳。舌暗红、苔黄欠润,脉沉细弦。因有双下肢逆冷,大便不成形,此脾寒也;口干苦,此肝胆有热也。遂据此予以柴胡桂枝干姜汤5剂以试疗效。药用柴胡24克,桂枝10克,干姜10克,瓜蒌根15克,黄芩10克,生牡蛎15克(先煎),炙甘草10克,石斛15克,麦冬15克,生白术15克。嘱其水煎取汁400毫升,早晚分服。5天后二诊,患者诉服药后,口干苦逐日减轻,现双下肢逆冷亦有减轻,但减轻不明显,舌脉同前。遂于前方去石斛、麦冬,加黑附片8克,肉桂4克,川牛膝10克,以期散寒于下焦。处方10剂,患者带药回上海。三诊由其家属代诉,言服药后效果不显,口干苦加剧,于前方加生石膏15克,续服10剂。四诊时诊其脉弦细而数,舌暗红苔黄而干,余以为此当为二诊误用温药所致,遂去黑附片、肉桂、川牛膝,于首诊方中加生地黄15克,玄参15克,生石膏15克,服此方20剂后,诸证悉愈。

   案二:

  患者郭某,女,61岁,2017年8月初诊。诉“口干口苦半年”,伴夜眠多梦,心烦,双目干涩,双脚发凉,纳差,二便调。舌淡红、苔微黄,脉弦细。且胁痛已多年。辨为肝胆气机不畅,郁而化热,兼夹脾寒。予以柴胡桂枝干姜汤合金铃子散加味,药用柴胡24克,黄芩10克,桂枝10克,干姜10克,瓜蒌根15克,生牡蛎20克(先煎),炙甘草10克,川楝子10克,元胡12克,郁金12克,炒白术15克。7剂。水煎取汁400毫升,早晚分服。二诊诉诸症皆减,近2日出现右后侧下牙痛,舌脉同前,于上方加生石膏20克,细辛4克。续服7剂。后随症加减,服药4周后诸症消除。

  按:此两例患者,从其症状舌脉入手,不难辨出病涉少阳而化热,但均无水饮内结之症,余通过“下肢发凉”症状,结合“脾主四肢”这一基本理论,从而辨出“脾寒”这一病机。再结合刘渡舟教授“清少阳之热,兼温太阴之寒,用柴胡桂枝干姜汤”的论述,予以柴胡桂枝干姜汤而获效。观2案用药均清多于温,案一加黑附片、肉桂后病情反加重,但患者双下肢发凉的症状均得以解除,我认为是清泻少阳郁热后,使其疏泄功能正常,从而使脾运得健,四肢自温。

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